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国民健康保険 各種様式
国民健康保険 各種様式
国民健康保険に関する様式です。ここに記載されている以外の書類が必要な場合もありますので、保健医療課国保室または各支所地域振興課地域福祉室へお問い合わせください。
国民健康保険の加入・脱退
届出書
加入に必要なもの
職場の健康保険を脱退した証明書（被扶養者を抹消された証明書）、加入する方のマイナンバーのわかるもの（マイナンバーカード、通知カードなど）、届出者の本人確認書類（マイナンバーカードや運転免許証など）
脱退に必要なもの
国民健康保険被保険者証または資格確認書、職場の健康保険に加入した証明書（職場の健康保険証または資格情報のお知らせ（未交付のときは加入したことを証明するもの）、脱退する方のマイナンバーのわかるもの（マイナンバーカード、通知カードなど）、届出者の本人確認書類（マイナンバーカードや運転免許証など）
市外の学校への進学・卒業
届出書
国民健康保険法第116条該当・非該当届 [PDFファイル／44KB]
必要なもの
在学証明書または学生証の写し、国民健康保険被保険者証または資格確認書、対象となる方のマイナンバーがわかるもの（マイナンバーカード、通知カードなど）、届出者の本人確認書類（マイナンバーカードや運転免許証など）
資格確認書などの再交付（資格確認書などを紛失・破損・汚損したとき）
申請書
国民健康保険資格確認書など再交付・再通知申請書 [PDFファイル／65KB]
必要なもの
再交付を希望する方のマイナンバーがわかるもの（マイナンバーカード、通知カードなど）、届出者の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証など）
療養費の支給申請（コルセットなどの補装具代がかかったとき・医療費を全額自己負担したとき）
申請書
国民健康保険療養費支給申請書 [PDFファイル／103KB]
必要なもの
国民健康保険被保険証や資格確認書、領収書、医師の証明書（補装具の場合）、療養を受けた方のマイナンバーがわかるもの（マイナンバーカード、通知カードなど）
限度額適用認定証の発行（医療費が高額になりそうなとき）
申請書
国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書（70歳未満） [PDFファイル／78KB]
国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書（70歳以上） [PDFファイル／74KB]
必要なもの
国民健康保険被保険者証や資格確認書、対象者および世帯主のマイナンバーがわかるもの（マイナンバーカードや通知カードなど）、届出者の本人確認書類（マイナンバーカードや運転免許証）
食事療養費標準負担額差額申請
国民健康保険食事療養費標準負担額差額申請書 [PDFファイル／83KB]
お持ちいただくもの
国民健康保険被保険者証や資格確認書、領収書、対象者のマイナンバーがわかるもの（マイナンバーカードや通知カードなど）、届出者の本人確認書類（マイナンバーカードや運転免許証）
特定疾病療養受療証の申請（慢性腎不全などの特定疾病になったとき）
国民健康保険特定疾病認定申請書 [PDFファイル／66KB]
お持ちいただくもの
国民健康保険被保険者証や資格確認書、認定対象者のマイナンバーがわかるもの（マイナンバーカードや通知カードなど）、届出者の本人確認書類（マイナンバーカードや運転免許証）
第三者行為に関する届（交通事故などでケガをしたとき）
第三者行為による傷病届（PDF） [PDFファイル／120KB]
第三者行為による傷病届（Excel） [Excelファイル／96KB]
第三者行為による傷病届（記入例） [PDFファイル／165KB]
事故発生状況報告書（PDF） [PDFファイル／178KB]
事故発生状況報告書（Excel） [Excelファイル／115KB]
事故発生状況報告書（記入例） [PDFファイル／476KB]
人身事故証明書入手不能理由書（PDF） [PDFファイル／113KB]
人身事故証明書入手不能理由書（Excel） [Excelファイル／40KB]
人身事故証明書入手不能理由書（記入例） [PDFファイル／652KB]。
お持ちいただくもの
国民健康保険被保険者証や資格確認書、対象となる者のマイナンバーがわかるもの（マイナンバーカードや通知カードなど）、その他必要書類については受付時にご説明いたします。
被保険者の方がお亡くなりになられたとき
お持ちいただくもの
亡くなられた方の国民健康保険被保険者証や資格確認書、葬祭執行者の印鑑・通帳、相続人代表者の方の通帳など振込先口座がわかるもの
※詳細についてはこちらをご覧ください。 「村上市おくやみハンドブックについて」
委任状（本人や本人と同一世帯の方以外の代理人が手続きをするとき）
お持ちいただくもの
代理人の本人確認書類（マイナンバーカードや運転免許証など）
国民健康保険に関するお問い合わせ先
保健医療課 国保室
電話：0254-53-2111（内線2411、2412、2413）
荒川支所 国民健康保険担当 電話：0254-62-3104
神林支所 国民健康保険担当 電話：0254-66-6113
朝日支所 国民健康保険担当 電話：0254-72-6887
山北支所 国民健康保険担当 電話：0254-77-3113
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