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国民健康保険の様式ダウンロード
国民健康保険 各種様式ダウンロード
申請手続き
平成28年1月から個人番号（マイナンバー）の利用が始まりました。
国民健康保険の申請手続きに個人番号が必要なものがありますので、申請に必要な書類について
保健医療課国保室までお問い合わせください。
お問い合わせ先
保健医療課 国保室 Tel：0254-53-2111（内線2410、2411、2412、2413）
様式第1号（第3条関係） 国民健康保険被保険者異動届
※ 国民健康保険に加入・脱退する場合の様式です。
お持ちいただくもの（加入時）
職場の健康保険をやめた証明書（資格喪失連絡票など）、マイナンバー
お持ちいただくもの（脱退時）
職場の健康保険に加入した証明書（資格取得連絡票、職場の保険証など）、マイナンバー
※代理人による申請の場合、代理権の確認、代理人の身元確認が必要になります。（以下、同じ。）
様式第3号（第4条関係） 国民健康保険法第116条該当・非該当届
※ 遠隔地の学生適用の届です。
お待ちいただくもの
在学証明書など、保険証、マイナンバー
様式第4号（第5条関係） 国民健康被保険者証・高齢受給者証再交付申請書
※ 被保険者証再発行の申請書です。
お持ちいただくもの
身分証明書（運転免許証など）、マイナンバー
様式第6号（第7条関係） 国民健康保険療養費支給申請書
※ 補装具などの療養費の申請書です。
お持ちいただくもの
保険証、領収書、医師の証明書（補装具の場合）、マイナンバー
様式第11号（第12条関係） 国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書（70歳未満）
※ 70歳未満の方の申請書です。
お持ちいただくもの
保険証、マイナンバー
様式第12号（第12条関係） 国民健康保険食事療養費標準負担額差額申請書
※ 入院時の食事差額の申請書です。
お持ちいただくもの
保険証、領収書、マイナンバー
様式第13号（第12条関係） 国民健康保険特定疾病認定申請書
※ 特定疾病の認定申請書です。
お持ちいただくもの
保険証、マイナンバー
様式第14号（第12条関係） 国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書（70歳以上）
※ 70歳以上の方の申請書です。
お持ちいただくもの
保険証、マイナンバー
第三者行為に関する届
第三者行為による傷病届（PDF） [PDFファイル／120KB]
第三者行為による傷病届（Excel） [Excelファイル／96KB]
第三者行為による傷病届（記入例） [PDFファイル／165KB]
事故発生状況報告書（PDF） [PDFファイル／178KB]
事故発生状況報告書（Excel） [Excelファイル／115KB]
事故発生状況報告書（記入例） [PDFファイル／476KB]
人身事故証明書入手不能理由書（PDF） [PDFファイル／113KB]
人身事故証明書入手不能理由書（Excel） [Excelファイル／40KB]
人身事故証明書入手不能理由書（記入例） [PDFファイル／652KB]
※ 交通事故などの場合に申請が必要になります。
お持ちいただくもの
保険証、マイナンバー、その他必要書類については受付時にご説明いたします。
様式第9号（第10条関係） 国民健康保険葬祭費支給申請書
※葬祭費の支給に必要な申請書です。
承継人の届出書
※被保険者がお亡くなりになった場合の承継人の届出書です。高額療養費などの受領に必要です。
お持ちいただくもの
振込先口座番号
委任状
※国民健康保険の委任状です。代理人が申請する場合、代理権を確認するための書類です。
※同一世帯員が申請する場合は、必要ありません。
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