要介護認定等に係る情報提供申請

要介護認定等に係る情報提供申請について

　介護サービス利用者とサービス提供に係る契約をしている居宅介護支援等事業者に対し、申請により要介護認定等に使用した情報（認定調査票・主治医意見書・結果通知書）を提供することができます。ただし、情報は介護サービス計画の作成、および介護報酬の請求以外の目的には使用できません。また本人の同意や主治医の同意がない場合などは提供できません。

オンライン申請について

令和５年10月１日よりオンライン申請もできるようになりました。
下記URLまたは二次元バーコードより申請システムのページが開きます。

https://apply.e-tumo.jp/city-murakami-niigata-u/

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費用負担について

コピー代

　提供する情報は、各帳票の写しとなります。当該手続きに関する取扱要綱の改正を行い、令和5年7月18日申請分よりコピー代が不要となりました。

郵便代（令和5年10月1日更新）

　市外事業所などで、郵送による情報提供を希望する場合は、郵送料を負担していただきます。当市では簡易書留郵便で送付しますので、郵便基本料金（※1）に加え350円分の切手を貼った返信用封筒を申請書送付時に同封してください。
　なお、郵送の場合、申請者が事業所職員であることを確認するため、事業所が発行した社員証等（※2）の写しを添付してください。

（※1…「主治医意見書のみ」または「結果通知書のみ」の場合は84円、それ以外の場合は94円としてください。）
（※2…「社員証」、「職員証」、「身分証明書」など。名刺は不可です。無ければ様式は任意で結構ですので在職証明書を作成し送付してください。）

申請書様式等のダウンロード

要介護認定などに係る情報提供申請書 [PDFファイル／189KB]
要介護認定などに係る情報提供申請書（要支援者用） [PDFファイル／198KB]

・対象者が複数名いる場合は、対象者内訳として次の様式を使用することができます。
様式2号　要介護（要支援）認定者 [PDFファイル／79KB]

・契約予定だが、申請時点で未契約の場合は、次の様式を合わせて提出してください。
居宅介護支援契約予定確認書 [PDFファイル／90KB]