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介護保険関係の申請書・届出書

印刷用ページを表示する 掲載日:2019年9月12日更新

このページでは介護保険に関する申請書・届出書などの様式を掲載しています。
必要な書類をダウンロードしてご活用ください。

要介護(要支援)認定・被保険者証関係

個人番号(マイナンバー)の記載について [PDFファイル/102KB]

要介護(更新)認定・要支援(更新)認定申請書 [PDFファイル/63KB]
【記載例】 要介護(更新)認定・要支援(更新)認定申請書 [PDFファイル/66KB]

介護保険被保険者証など再交付申請書 [PDFファイル/39KB]

通知の送付先申請書(介護保険関連通知以外も変更できます。) [PDFファイル/227KB]

介護保険サービス関係

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/46KB]

予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書 [PDFファイル/145KB]

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型居宅介護) [PDFファイル/48KB]

居宅サービス計画作成依頼 取下げ書 [PDFファイル/69KB]

負担限度額認定申請書 [PDFファイル/89KB]
【記載例】負担限度額認定申請書 [PDFファイル/194KB]

負担限度額認定に関する同意書 [PDFファイル/30KB]

要介護認定などに係る情報提供申請書 [PDFファイル/77KB]
要介護認定などに係る情報提供申請書(別紙) [PDF:116KB]

居宅介護支援契約予定確認書 [Wordファイル/17KB]

情報提供に関する費用負担について

認定調査票または主治医意見書の写しを交付する場合、申請者に費用負担をしていただきます。コピー代として、原稿一面あたり10円を市へ納付してください。
また、郵送により情報提供を申請する場合は、コピー代金に加え郵送料を負担していただきます。簡易書留郵便で送付しますので、郵便基本料金に加え320円分の切手を貼った返信用封筒を申請書に添付してください。コピー代金は納付書で納めていただきます。
(詳細につきましては、介護高齢課介護保険室にお問い合わせください)

住宅改修関係

介護保険住宅改修費の支給について [PDFファイル/217KB]

住宅改修費支給申請書 [PDFファイル/75KB]

介護保険住宅改修の承諾書 [PDFファイル/19KB]

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修完了報告書 [PDFファイル/36KB]

福祉用具関係

介護保険特定福祉用具など購入費のご案内 [PDFファイル/73KB]

福祉用具(受領委任払い用)支給申請書 [PDFファイル/88KB]
【記載例】 福祉用具(受領委任払い用)支給申請書[PDFファイル/56KB]

福祉用具(償還払い用)支給申請書 [PDFファイル/45KB]
【記載例】 福祉用具(償還払い用)支給申請書 [PDFファイル/146KB]

受領委任払い関係

【事業者用】 福祉用具購入費の受領委任払い取扱事業者の登録について [PDFファイル/312KB]

住宅改修費など受領委任払い取扱事業者登録申請書 [Wordファイル/33KB]

住宅改修費など受領委任払いに係る取扱確約書 [Wordファイル/32KB]

住宅改修費など受領委任払い取扱事業者登録事項変更届出書 [Wordファイル/37KB]

事業所関係

介護保険施設入所・退所連絡票 [Wordファイル/15KB]

介護サービスなど苦情・相談処理状況報告書 [Excelファイル/19KB]

介護給付費過誤申立書 [PDFファイル/10KB]
介護給付費過誤申立書 [Excelファイル/17KB]

令和元年10月~ 介護予防支援委託料請求書 [Wordファイル/21KB]
令和元年10月~ 介護予防ケアマネジメント委託料請求書 [Wordファイル/23KB]

介護予防・日常生活支援総合事業関係

システムに手入力する場合は、下記PDFファイルのサービスコード表を確認してください。

訪問型サービス

【R元年10月更新版】元気応援訪問サービス サービスコード表(A2) [PDFファイル/88KB]

通所型サービス

【R元年10月更新版】元気応援通所サービス サービスコード表(A6) [PDFファイル/121KB]


システムにサービスコード表を取り込む際は、下記のCSVファイルをご利用ください。

【R元年10月更新版】村上市総合事業単位数表マスタ(A2・A6) [その他のファイル/4KB]

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