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介護保険関係の申請書・届出書
このページでは介護保険に関する申請書・届出書などの様式を掲載しています。
必要な書類をダウンロードしてご活用ください。
要介護（要支援）認定・被保険者証関係
介護保険認定申請の手続きについて [PDFファイル／80KB]
要介護認定・要支援認定申請書（新規・更新） [PDFファイル／124KB]
【記載例】要介護認定・要支援認定申請書 (新規・更新) ※準備中のため後日掲載します。
要介護認定・要支援認定申請書（区分変更） [PDFファイル／113KB]
【記載例】要介護認定・要支援認定申請書 (区分変更) ※準備中のため後日掲載します。
介護保険被保険者証など再交付申請書 [PDFファイル／39KB]
通知の送付先変更申請書（介護保険関連通知以外も変更できます。） [PDFファイル／269KB]
介護保険サービス関係
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDFファイル／95KB]
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書 [PDFファイル／108KB]
居宅サービス計画自己作成届出書 [PDFファイル／73KB]
居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護） [PDFファイル／110KB]
居宅サービス計画作成依頼 取下げ書 [PDFファイル／69KB]
負担限度額認定申請書（市民税課税層における特例減額措置） [PDFファイル／151KB]
市民税課税層における特定入所者介護サービス費の特例減額措置に係る資産など申告書 [PDFファイル／151KB]
住宅改修関係
介護保険住宅改修費の支給について [PDFファイル／217KB]
住宅改修費支給申請書 [Wordファイル／56KB] [PDFファイル／162KB]
住宅改修が必要な理由書 [Wordファイル／69KB] [PDFファイル／151KB]
介護保険住宅改修の承諾書 [Wordファイル／34KB] [PDFファイル／50KB]
住宅改修完了報告書 [Wordファイル／36KB] [PDFファイル／68KB]
福祉用具関係
特定福祉用具など購入費のご案内 [PDFファイル／203KB]
福祉用具支給申請書（受領委任払い用） [Wordファイル／66KB] [PDFファイル／159KB]
福祉用具支給申請書（償還払い用） [Wordファイル／42KB] [PDFファイル／86KB]
受領委任払い関係
【事業者用】福祉用具購入費の受領委任払い取扱事業者の登録について [PDFファイル／206KB]
受領委任払い取扱事業者登録申請書 [Wordファイル／33KB] [PDFファイル／74KB]
受領委任払いに係る取扱確約書 [Wordファイル／26KB] [PDFファイル／125KB]
受領委任払い取扱事業者登録事項変更届出書 [Wordファイル／35KB] [PDFファイル／63KB]
介護保険高額介護サービス費等受領委任払承認申請書 [PDFファイル／84KB]
介護保険高額介護サービス費等支給申請書 [PDFファイル／102KB]
事業所関係
介護保険施設入所・退所連絡票 [Wordファイル／15KB]
介護サービスなど苦情・相談処理状況報告書 [Excelファイル／19KB]
介護給付費過誤申立書 [PDFファイル／10KB]
介護給付費過誤申立書 [Excelファイル／17KB]
令和6年4月～ 介護予防支援委託料請求書 [Wordファイル／22KB]
令和6年4月～ 介護予防支援委託料請求書（押印省略用） [Wordファイル／22KB]
令和6年4月～ 介護予防ケアマネジメント委託料請求書 [Wordファイル／24KB]
令和6年4月～ 介護予防ケアマネジメント委託料請求書（押印省略用） [Wordファイル／24KB]
令和6年5月～ 要介護認定調査委託料請求書（居宅） [Wordファイル／114KB]
令和6年5月～ 要介護認定調査委託料請求書（施設） [Wordファイル／116KB]
令和6年5月～ 介護保険主治医意見書作成料請求書 [Wordファイル／117KB]
請求書（押印省略用）使用の留意点 [PDFファイル／80KB]
介護予防・日常生活支援総合事業関係
システムに手入力する場合は、下記PDFファイルのサービスコード表を確認してください。
訪問型サービス
【R6年6月更新版】元気応援訪問サービス サービスコード表（A2) [PDFファイル／110KB]
通所型サービス
【R6年6月更新版】元気応援通所サービス サービスコード表（A6) [PDFファイル／146KB]
システムにサービスコード表を取り込む際は、下記のCSVファイルをご利用ください。
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