本文
No. | 様式名 | ダウンロード | |
---|---|---|---|
1 | 自立支援医療費(更生医療)支給認定申請書 | 様式 [Excelファイル/87KB] | |
2 | 同意書 | 様式 [Wordファイル/24KB] | |
3 | 自立支援医療(更生医療)意見書(人工透析用) | 様式 [Wordファイル/24KB] | |
4 | 自立支援医療(更生医療)意見書 ※裏面 医療費概算額内訳書 |
様式 [Wordファイル/19KB] | |
5 | 委任状 | 様式 [Wordファイル/10KB] |
平成28年1月よりマイナンバー(個人番号)の利用が開始され、自立支援医療(更生医療)は番号利用が義務付けられているため、手続きの際は上記の必要書類のほか、次の1~3が必要となります。ただし、申請者本人が、マイナンバーカードを窓口へ持参される場合は、2と3は不要です
1 申請者(制度を利用する人)の個人番号の確認書類
マイナンバーカードや通知カード、個人番号が表示された住民票の写し
2 窓口に来庁された方の本人確認書類
写真つきの身分証明書1点(マイナンバーカード、運転免許証、パスポート、障害者手帳など)、または、写真なしの身分証明書2点(健康保険証、年金手帳、特別児童扶養手当証書などから2点)
3 代理権の確認書類(代理人が代わりに手続きする場合のみ必要です)
任意代理人(申請者が任意に選んだ人)の場合・・・委任状や申請者の健康保険証、マイナンバーカードなど
法定代理人(成年後見人や児童の親権者など)の場合・・・成年後見人の証明書類や、申請者の健康保険証、マイナンバーカードなど