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自立支援医療（更生医療）の給付に関する手続き
本文
自立支援医療（更生医療）の給付に関する手続き
| No. | 様式名 | ダウンロード | |
|---|---|---|---|
| 1 | 自立支援医療費（更生医療）支給認定申請書 | 様式 [Excelファイル／72KB] | |
| 2 | 同意書 | 様式 [Wordファイル／24KB] | |
| 3 | 自立支援医療（更生医療）意見書（人工透析用） | 様式 [Wordファイル／24KB] | |
| 4 | 自立支援医療（更生医療）意見書 ※裏面 医療費概算額内訳書 |
様式 [Wordファイル／19KB] | |
| 5 | 委任状 | 様式 [Wordファイル／14KB] | |
【自立支援医療費（更生医療）の支給認定申請に必要なもの】
・自立支援医療費（更生医療）支給認定申請書
・自立支援医療（更生医療）意見書
・マイナンバーカードまたはマイナンバーの分かる書類（本人および同一保険加入者全員分）
・加入医療保険の被保険者証または医療保険資格情報の分かる書類
※マイナ保険証の利用登録をされている場合は不要ですが、情報確認ができない場合、被保険者証または資格情報が分かる書類が必要になります。
・特定疾病受療証（お持ちの方のみ）
・身体障害者手帳
・委任状（代理申請の場合）
