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重度心身障害者医療費(県障)の助成に関する手続き

印刷用ページを表示する 掲載日:2020年3月12日更新
No.様式名ダウンロード
1重度心身障害者医療費受給資格認定兼受給者証交付申請書 様式 [Wordファイル/46KB] 記入例 [PDFファイル/150KB]
2重度心身障害者医療費現況届 様式 [Wordファイル/42KB] 記入例 [PDFファイル/111KB]
3同意書 様式 [Excelファイル/30KB] 記入例 [PDFファイル/82KB]
4県障医療費助成申請書 様式 [Wordファイル/45KB] 記入例 [PDFファイル/151KB]
5県障医療費助成申請書(入院時生活療養費用) 様式 [Wordファイル/50KB] 記入例 [PDFファイル/151KB]
6県障医療費助成申請書(柔道整復施術用) 様式 [Wordファイル/43KB] 記入例 [PDFファイル/141KB]
7重度心身障害者医療費受給者変更届 様式 [Wordファイル/33KB] 記入例 [PDFファイル/82KB]
8重度心身障害者医療費受給資格喪失届 様式 [Wordファイル/32KB] 記入例 [PDFファイル/73KB]
9重度心身障害者医療費受給者被害届 様式 [Wordファイル/35KB] 記入例 [PDFファイル/107KB]
10重度心身障害者医療費受給者証再交付申請書 様式 [Wordファイル/31KB] 記入例 [PDFファイル/72KB]
11委任状 様式 [Wordファイル/10KB]

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