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自立支援医療費(精神通院)の給付に関する手続き

印刷用ページを表示する 掲載日:2020年7月1日更新
No.様式名ダウンロード
1自立支援医療費(精神通院)支給認定申請書様式 [Excelファイル/41KB]記入例 [PDFファイル/142KB]
2診断書(精神通院医療)様式 [Wordファイル/30KB] 
3「重度かつ継続」に関する意見書(追加用)様式 [Wordファイル/31KB] 
4同意書同意書 [Wordファイル/24KB]
5支給認定申請内容変更届出書様式 [Wordファイル/17KB]
6医療受給者証再交付申請書様式 [Wordファイル/14KB]
7収入申告書様式 [Excelファイル/34KB]記入例 [PDFファイル/77KB]
8年金支給状況確認願い様式 [Excelファイル/38KB]記入例 [PDFファイル/98KB]
9委任状様式 [Wordファイル/10KB]

【重要】診断書の記載について
 医療機関における診断書の記載については、次の「診断書の記入にあたって留意すべき事項」および「診断書チェックシート【医療機関用】」を活用の上、遺漏のないよう留意願います。
  診断書の記入にあたって留意すべき事項 [PDFファイル/146KB]
  診断書チェックシート【医療機関用】 [PDFファイル/89KB]

平成28年1月よりマイナンバー(個人番号)の利用が開始され、自立支援医療費(精神通院医療)は番号利用が義務付けられているため、手続きの際は上記の必要書類のほか、次の1~3が必要となります。ただし、申請者本人が、個人番号カードを窓口へ持参される場合は、2と3は不要です

1  申請者(制度を利用する人)の個人番号の確認書類
  通知カードや個人番号カード、個人番号が表示された住民票の写し

2  窓口に来庁された方の本人確認書類
  写真つきの身分証明書1点(運転免許証、パスポート、障害者手帳など)、または、写真なしの身分証明書2点(健康保険証、年金手帳、特別児童扶養手当証書などから2点)

3  代理権の確認書類(代理人が代わりに手続きする場合のみ必要です)
 任意代理人(申請者が任意に選んだ人)の場合・・・委任状や申請者の健康保険証、個人番号カードなど
 法定代理人(成年後見人や児童の親権者など)の場合・・・成年後見人の証明書類や、申請者の健康保険証、個人番号カードなど

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