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No. | 様式名 | ダウンロード |
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1 | 自立支援医療費(精神通院)支給認定申請書 | 様式 [Excelファイル/154KB] |
2 | 診断書(精神通院医療) | 様式 [Wordファイル/30KB] |
3 | 「重度かつ継続」に関する意見書(追加用) | 様式 [Wordファイル/31KB] |
4 | 同意書 | 様式 [Wordファイル/29KB] |
5 | 支給認定申請内容変更届出書 | 様式 [Wordファイル/15KB] |
6 | 医療受給者証再交付申請書 | 様式 [Wordファイル/14KB] |
7 | 収入申告書 | 様式 [Excelファイル/34KB] |
8 | 年金支給状況確認願い | 様式 [Excelファイル/38KB] |
9 | 委任状 | 様式 [Wordファイル/10KB] |
【重要】診断書の記載について
医療機関における診断書の記載については、次の「診断書の記入にあたって留意すべき事項」および「診断書チェックシート【医療機関用】」を活用の上、遺漏のないよう留意願います。
診断書の記入にあたって留意すべき事項 [PDFファイル/146KB]
診断書チェックシート【医療機関用】 [PDFファイル/89KB]
平成28年1月よりマイナンバー(個人番号)の利用が開始され、自立支援医療費(精神通院医療)は番号利用が義務付けられているため、手続きの際は上記の必要書類のほか、次の1~3が必要となります。ただし、申請者本人が、マイナンバーカードを窓口へ持参される場合は、2と3は不要です
1 申請者(制度を利用する人)の個人番号の確認書類
マイナンバーカードや通知カード、個人番号が表示された住民票の写し
2 窓口に来庁された方の本人確認書類
写真つきの身分証明書1点(マイナンバーカード、運転免許証、パスポート、障害者手帳など)、または、写真なしの身分証明書2点(健康保険証、年金手帳、特別児童扶養手当証書などから2点)
3 代理権の確認書類(代理人が代わりに手続きする場合のみ必要です)
任意代理人(申請者が任意に選んだ人)の場合・・・委任状や申請者の健康保険証、マイナンバーカードなど
法定代理人(成年後見人や児童の親権者など)の場合・・・成年後見人の証明書類や、申請者の健康保険証、マイナンバーカードなど