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No. | 様式名 | ダウンロード | |
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1 | 特別障害者手当認定請求書 | ||
2 | 特別障害者手当所得状況届 | 様式 [PDFファイル/211KB] | |
3 | 同意書 | 様式 [Wordファイル/24KB] | |
4 | 特別障害者手当受給者氏名(住所)変更届 | 様式 [Excelファイル/17KB] | |
5 | 特別障害者手当資格喪失届 | 様式 [Wordファイル/34KB] | |
6 | 未支払特別障害者手当請求書 | 様式 [Excelファイル/16KB] | |
7 | 特別障害者手当受給者死亡届 | 様式 [Excelファイル/15KB] | |
8 | 退院証明書(特別障害者手当用) | 様式 [Excelファイル/17KB] | |
9 | 認定診断書 [肢体不自由] | 様式 [PDFファイル/394KB] | |
10 | 認定診断書 [精神障害] | 様式 [PDFファイル/283KB] | |
11 | 認定診断書 [聴覚・平衡機能・そしゃく・音声・言語機能障害] | 様式 [PDFファイル/224KB] | |
12 | 認定診断書 [結核および換気機能障害] | 様式 [PDFファイル/229KB] | |
13 | 認定診断書 [心臓疾患] | 様式 [PDFファイル/218KB] | |
14 | 認定診断書 [視覚障害] | 様式 [PDFファイル/214KB] | |
15 | 認定診断書[腎臓疾患] | 様式 [PDFファイル/209KB] | |
16 | 認定診断書[肝臓・血液疾患およびその他の疾患] | 様式 [PDFファイル/365KB] | |
17 | 委任状 | 様式 [Wordファイル/11KB] |
平成28年1月よりマイナンバー(個人番号)の利用が開始され、特別障害者手当は番号利用が義務付けられているため、手続きの際は上記の必要書類のほか、次の1~3が必要となります。ただし、申請者本人が、マイナンバーカードを窓口へ持参される場合は、2と3は不要です
1 申請者(制度を利用する人)の個人番号の確認書類
マイナンバーカードや通知カード、個人番号が表示された住民票の写し
2 窓口に来庁された方の本人確認書類
写真つきの身分証明書1点(マイナンバーカード、運転免許証、パスポート、障害者手帳など)、または、写真なしの身分証明書2点(健康保険証、年金手帳、特別児童扶養手当証書などから2点)
3 代理権の確認書類(代理人が代わりに手続きする場合のみ必要です)
任意代理人(申請者が任意に選んだ人)の場合・・・委任状や申請者の健康保険証、マイナンバーカードなど
法定代理人(成年後見人や児童の親権者など)の場合・・・成年後見人の証明書類や、申請者の健康保険証、マイナンバーカードなど